Société Française Pharmacie Oncologique (V3.9)
 

ATELIER NUTRITION ARTIFICIELLE ET CANCER

Auteurs : Dr. F. PINGUET – C.R.L.C. de MONTPELLIER

La cachexie cancéreuse correspond à la destruction généralisée de la masse cellulaire active associée à la pathologie tumorale sous jacente. Sa correction complète est assujettie à l’éradication de la tumeur. Son principal symptôme est l’amaigrissement dont l’influence sur le pronostic vital est aujourd’hui clairement établie. La dénutrition est constatée chez 20% des malades, toutes tumeurs et tous stades confondus (15% pour le cancer du col de l’utérus,  85% dans le cancer de l’estomac). L’étiologie est multi-factorielle :

1. Baisse des apports alimentaires (anorexie, carence d’apports).

2. Carence d’absorption (obstructions, fistules, carcinoses).Anomalies métaboliques (modification des dépenses énergétiques).

3. Altération de la sécrétion et du métabolisme de certaines cytokines.

Il s’en suit une diminution des graisses et une destruction musculaire.

L’objectif de la nutrition est d’améliorer la masse cellulaire active, musculaire et viscérale en limitant la détérioration nutritionnelle des patients lors de la prise en charge de la maladie. Malheureusement, la prise pondérale affecte principalement la masse grasse et aqueuse.

Les critères actuels d’efficacité de la nutrition artificielle sont :

1. L’amélioration de l’état général.

2. Une sensation de mieux-être.

3. Un confort accru des malades.

4. Une reprise d’activité.

En ce qui concerne la comparaison entre NP (nutrition parentérale) et NE (nutrition entérale), il est établi que :

• Les résultats obtenus en terme de poids corporel, masse grasse, bilan azoté et statut immunitaire sont identiques pour les deux types de nutrition.
  

• La NP est à l’origine de plus d’infections, facilite la translocation bactérienne intestinale, est d’un coût supérieur et demande une surveillance plus importante.

En fait, le choix de la technique dépend de la localisation du site tumoral : lorsque le tube digestif fonctionne, il faut utiliser la nutrition entérale (NE).

De nombreuses études ont été réalisées afin de savoir si la nutrition pouvait être à l’origine d’une prolifération cellulaire cancéreuse accélérée. Les résultats sont souvent discordants.

En fait, on peut dire que l’effet de la nutrition sur la croissance tumorale chez l’homme reste modeste et que, pour éviter tout risque, il convient de proscrire les nutritions hyper caloriques ou hyper protidiques (plus de 2000 à 2500 calories/j).

Une étude de la littérature et en particulier des conférences de consensus montre l’intérêt de la nutrition dans différents domaines thérapeutiques de la cancérologie :

1. Chimiothérapie : excepté certains cas particuliers et chez des patients dont la perte de poids est supérieure à 10% du poids de départ, la nutrition n’a pas apporté de preuve de son intérêt.
   

2. Greffe de moelle osseuse ou de CSP : dans le cas des autogreffes, la NP est indiquée si les apports sont inférieurs à 70% des besoins. Dans le cas des allogreffes, la NP totale est indiquée.
   

3. Radiothérapie : idem chimiothérapie.
   

4. Chirurgie : 

·   pré-opératoire : un bénéfice est constaté chez des patients sévèrement dénutris, subissant une intervention majeure, soit 5 à 10% des patients. Sept à dix jours de nutrition pré-opératoire seront réalisés.

·   post-opératoire : l’assistance nutritive est nécessaire lors d’une chirurgie viscérale lorsque la reprise d’une alimentation orale semble impossible avant sept à dix jours. Dans le cas d’une intervention de la partie haute du tractus digestif, une NE sera prescrite et dans le cas d’une intervention basse, une NP sera prescrite. Pour les autres patients, un soluté contenant 150g de glucose associé à des électrolytes semble suffire.

L’évaluation, en pratique, de l’état nutritionnel utilise des critères :

• Cliniques : poids, interrogatoire alimentaire.
  

• Biologiques : albumine, pré-albumine, transférase, index de BUZBY.

Les besoins nutritionnels sont identiques en NP et NE et n’ont pas fait l’objet d’un accord formel. Les apports doivent être équilibrés entre les glucides et les lipides et, la dépense énergétique de base est calculée par l’équation de HARRIS et BENEDICT corrigée. Les besoins énergétiques habituellement utilisés sont :

1. glucides : 150 à 300 g/j.
   

2. lipides : 1 à 1,5 g/kg/j.
   

3. eau :   25 à 40 ml/kg/j chez l’adulte.

4.        100 à 120 ml/kg/j chez l’enfant.
   

5. azote : 0,16 à 0,35 g/kg/j selon l’activité et la pathologie. Les besoins sont calculés à partir de l’urée urinaire et de la diurèse sur trois jours.
   

6. électrolytes, oligo-éléments et vitamines.

La surveillance est :

• Clinique : poids, statut OMS, cœur ;
  

• Biologique : albumine, ionogramme, urée, glycémie, NFS, protidémie,   créatinémie, paramètres hépatiques.

A la suite de cette présentation, une dizaine d’études de cas cliniques ont été présentées et discutées.

La nutrition est une thérapeutique adjuvante où le pharmacien doit pleinement exercer son rôle dans le domaine de la délivrance des nutriments, du matériel d’administration, voire de la préparation mais aussi pour participer à une bonne exploitation des connaissances scientifiques dans le domaine. En effet, il semble en cancérologie, qu’un certain nombre de nutritions est administré à des patients n’en ayant pas forcément un besoin absolu et qu’à l’inverse, certains patients sont traités avec des nutritions qu’il serait possible de mieux adapter d’un point de vue qualitatif et quantitatif. Une bonne collaboration entre médecins, pharmaciens, infirmières et diététiciennes permet une optimisation de l’utilisation de la nutrition artificielle dans l’intérêt du patient.

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